Протокол адміністративного правопорушення

Протокол ЛВ №____
Про адміністративне правопорушення
за ч.__________ ст._________ КУпАП
". . ." . . . . . . . . . . . . 2007 р. ______________________
(назва населеного пункту)
Я,__________________________________________________________________________________
(посада, назва органу внутрішніх справ, звання, прізвище, ім'я та по батькові посадової особи)
____________________________________________________________________________________
склав цей протокол про те, що громадянин(ка):
1. Прізвище, ім'я та по батькові _________________________________________________________
2. Дата та місце народження ____________________________________________________________
3. Громадянство ___________________ 4. Місце роботи, посада ______________________________
5. Місячний заробіток _______________________ 6. На утриманні осіб ____________
7. Місце проживання__________________________________________________________________
8. Місце прописки____________________________________________________________________
9. Чи віддавався (лася) протягом року адміністративному стягненню_________________________
(дата,
___________________________________________________________________________________
яким органом, за що, вид стягнення)
10. Особа правопорушника засвідчується________________________________________________
(вказати документ, коли і ким виданий, серія, номер)

___________________________________________________________________________________
(дата, час, місце вчинення і суть адміністративного правопорушення)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
СВІДКИ ПРАВОПОРУШЕННЯ
1. ______________________________, адреса _______________________підпис________________
2. ______________________________, адреса________________________підпис________________
ПОТЕРПІЛІ
1. ______________________________, адреса _______________________підпис________________
2. ______________________________, адреса________________________підпис________________
Правопорушенням заподіяна матеріальна шкода __________________________________________
(сума в гривнях)
Гр. ________________________________________________ роз'яснено його (її) права та обов'язки, передбачені ст. 268 КУпАП і повідомлено, що розгляд адміністративної справи відбудеться
" . . " . . . . . . . . . 2007 р.
Підпис особи, яка притягується до адміністративної відповідальності ______________________
У присутності понятих
1. ______________________________, адреса _______________________підпис________________
2. ______________________________, адреса________________________підпис________________
проведено особистий огляд та огляд речей, передбачений ст. 264 КУпАП, що були в_____________
________________________________________________, та згідно зі ст. 265 КУпАП виявлені та
(прізвище та ініціали правопорушника)
вилучені для тимчасового зберігання _____________________________________________________
(вказати перелік речей, цінностей, документів,
_____________________________________________________________________________________
що є знаряддям або безпосереднім об'єктом правопорушення їх індивідуальної ознаки, а за потреби -
_____________________________________________________________________________________
місця та обставини виявлення)

______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Підписи понятих: 1. ________________________
2. ________________________
Підпис особи, яка притягується до адміністративної відповідальності ______________________
ПОЯСНЕННЯ ОСОБИ, ЯКА ПРИТЯГУЄТЬСЯ ДО АДМІНІСТРАТИВНОЇ
ВІДПОВІДАЛЬНОСТІ
_____________________________________________________________________________________
(у разі відмови особи, яка притягується до адмінвідповідальності від пояснення а

Завантажити у форматі DOC